Nombre

Edad

Correo electrónico

Qué lugar ocupa en su familia de origen

Estado civil

Hij@s

Casad@.... Separad@.... viud@.....

Profesión

Eventos importantes en su familia de origen y en la actual

Temáticas que desea trabajar en el grupo

Breve reseña de su historia clínica

Participacion en otros grupos de terapia